تبلیغات
zahedan midwifery and nursery research commite - گزارش نویسی
به وبلاگ من خوش آمدید
بازدیدهای امروز:
بازدیدهای دیروز:
كل بازدیدها:
كل مطالب:
كل نظرات:
ایجاد صفحه: - ثانیه

  

نكاتی در خصوص گزارش نویسی

1- جهت ثبت گزارش پرستاری از برگه های استاندارد استفاده نمایید.

2- جهت ثبت گزارش پرستاری فقط از خودكار آبی یا مشكی استفاده نمایید.

3- گزارش را خوانا و مرتب بنویسید.

4- مشخصات بیمار را در بالای اوراق گزارش بطور كامل درج نمایید.

 

5- جهت ثبت تاریخ و ساعت گزارش نویسی از اعداد 1 الی 24 استفاده نمایید.

6- وضعیت عمومی و همودینامیك بیمار را بر اساس علایم بالینی و آزمایشگاهی ثبت نمایید.

7- تعداد و آهنگ ضربان قلبی تنفسی بیمار و عملكرد سیستمهای حیاتی بدن را ثبت نمایید.

8- در صورت استفاده از هر گونه وسایل مكانیكی (ونتیلاتور ، مانیتورینگ ، ضربان ساز و......) جهت مراقبت از بیمار توضیحات لازم را یادداشت  نمایید. وضعیت خواب و استراحت و میزان فعالیت و وضعیت دفعی بیمار را حتما" ثبت نمایید.

9- بیانات و نشانه هایی را كه بیمار بیان كرده است با استفاده از كلمات خود بیمار را یادداشت كنید.

10- تمام اقدامات دارویی و درمانی را همراه با ساعت اجرای آنها و ذكر واكنشهای بیمار نسبت به اقدامات مربوطه ثبت نمایید .

11- از ثبت اقدامات پرستاری قبل از اجرای آنها اجتناب نمایید.

12- پس از مشاهده هر گونه وضعیت غیر عادی یا ارائه مراقبت های خاص (ایزولاسیون) در اسرع وقت اقدام به گزارش نویسی نمائید.

13- انحصارا" در گزارش ، مراقبتهایی را كه خود ارائه نموده و یا بر اجرای آنها نظارت داشته اید ثبت نمایید.

14- اقداماتی را كه باید در شیفت های بعدی انجام و یا پیگیری شوند را گزارش نمایید. (آمادگی جهت آزمایشات پاراكلینیكی ، تشخیصی ، جواب مشاوره ها  و ...)

15- در صورت بروز موارد غیر طبیعی در وضعیت همودینامیك بیمار ، آزمایشات پاراكلینیكی و مشاهده عوارض جانبی داروها موارد مشاهده شده را علاوه بر ثبت دقیق در گزارش ، در صورت ضرورت به پزشك اطلاع دهید.

16– در صورتی كه بیمار مایعات وریدی یا TPN دریافت می كند و یا نیاز به كنترل میزان جذب و دفع مایعات دارد علاوه بر چارت در برگه های گرافیكی استاندارد ، میزان آن را در پایان هر شیفت محاسبه و در گزارش پرستاری قید نمایید.

17– هرگونه علائم و نشانه ای را كه در صورت بروز باید به پزشك اطلاع داده شود  ثبت نمایید.

 

18- ثبت هر گونه حادثه یا اتفاقی كه سلامتی بیمار را به مخاطره انداخته (سقوط ، اشتباهات دارویی و ....) ضروری است.

19- دستورات اجرا نشده پزشكان را با ذكر علت ثبت نمایید.

20- كلیه اطلاعات ضروری در مورد دستورات دارویی اجرا شده را ثبت نمایید (نام دارو ، دوز دارو ، تاریخ و ساعت شروع ، زمان و راه تجویز).

21- در صورت نیاز به ثبت گزارش تلفنی ، شرایط زیر را بطور كامل رعایت كنید:

21-1 دستور تلفنی در برگه دستورات پزشك ثبت و توسط 2 پرستار امضاء شود
2
1-2 دستور تلفنی ظرف مدت 24 ساعت به امضاء پزشك مربوطه رسانده شود.

21-3 زمان برقراری تماس تلفنی ، نام و سمت شخصی كه با وی تماس گرفته شده، نام شخص تماس گیرنده اطلاعات داده شود و اطلاعات گرفته شده ثبت شود.   
2
2- از تصحیح عبارات اشتباه در گزارش به وسیله لاك گرفتن یا سیاه كردن آنها اجتناب كنید.

23- جهت تصحیح موارد اشتباه در گزارش شرایط زیر را بطور كامل رعایت كنید:
 2
3
-1 بر روی مورد اشتباه خط بكشید به نحوی كه قابل خواندن باشد.
 2
3-2 در قسمت بالا و یا جلوی مورد اشتباه كلمه «اشتباه» یا «Error» را نوشته و گزارش صحیح را بعد از كلمه «اشتباه» یا »Error    
ادامه دهید.
 
23
-3 تاریخ ، ساعت و سمت خود را پس از ثبت مورد فوق در گزارش بنویسید.

24- از مواردی كه منجر به تحریف گزارش می شود اجتناب كنید از جمله:
      2
4
-1 اضافه نمودن مواردی به گزارش بدون آنكه تعیین شود كه موارد مذكور بعدا" اضافه شده است.
      2
4
-2 ثبت اطلاعات نادرست در گزارش پرستاری
      2
4
-3 دوباره نویسی و یا تغییر گزارش.
       2
4-4 اضافه نمودن مواردی به یادداشت های سایرین

25- در بین مطالب مندرج در گزارش پرستاری جای خالی وجود نداشته باشد.

26- در صورت استفاده از اختصارات در گزارش پرستاری ، اختصارات قابل قبول بین المللی را بكار ببرید.

27- آموزشهای ارائه شده به بیمار را در گزارش پرستاری ذكر نمایید.

28- در صورتی كه بیماری شفاها" مسئولین درمانی بیمارستان را تهدید به تعقیب مواردی نماید، دقیقا" گزارش نمایید

29- انتهای گزارش پرستاری و اقدامات دارویی به طور كامل بسته شود ، نام و سمت پرستار مربوطه به طور خوانا ثبت شود

30- گزارش را ممهور به مهر اسمی خود به همراه شماره نظام پرستاری نموده و امضاء نمائید. 



نوشته شده توسط س مهدی پور در چهارشنبه 12 اسفند 1388 و ساعت 04:46 ب.ظ [+] | نظرات ()